금천교육복지센터자원활동가 신청서

* 모든 사항을 꼼꼼히 기재해 주세요.

접수번호 2018-

성       명

집전화 번호

휴대폰 번호

성      별

☐ 남  □ 여

e-메일

생 년 월 일

주       소

금융기관명

계좌번호(예금주)

※ 통장사본 첨부 바람 (자원활동가 활동비 지급을 위한 서류 요청)

소       속

경 력 사 항

※자원봉사 등

자격증 또는

면허증 소지

건 강 상 태

질병유무

☐ 유   □ 무

참여희망분야

예) 돌봄, 정서, 학습, 진로 등

활동가능시간

월

화

수

목

금

토

일

기타

신 청 동 기

☐ 경제적 도움   □ 자기발전   ☐ 지역사회 발전기여   ☐ 기타(            )

기 타 사 항

동의

사항

개인정보수집동의 확인

□ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

부가서비스 제공을 위한 정보동의

□ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

자원봉사 보험 가입을 위한 정보제공 동의

□ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

위와 같이 자원활동가 프로그램에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2018 년   월   일

신청인 성명                     (서명 또는 인)

	주소 우)156-080 서울시 금천구 문성로 38 2층 전화 02-893-3355 / 팩스 02-893-3385 홈페이지 www.3355center.org / 이메일 3355center@hanmail.net